千葉市男女共同参画センター講座申し込みフォーム

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◆参加者基本情報

は必須項目です。ご記入をお願いいたします。

※半角英数字は半角でご記入をお願いいたします。

1.希望講座タイトル
2.希望人数(2名まで)
3.住所:郵便番号
住所
都道府県

市区町村

丁目番地
4.氏名
フリガナ
5.年齢
6.電話番号
7.メールアドレス

※3~6は代表者様のものをご記入ください。(2名の場合)

◆託児が必要な場合(1歳6か月以上の就学前児)

お子さんのお名前
性別
男の子 女の子
年齢
お子さんのお名前
性別
男の子 女の子
年齢
お子さんのお名前
性別
男の子 女の子
年齢
お子さんのお名前
性別
男の子 女の子
年齢

※託児はお預かりするお子さん、全員分をご記入ください。
お預かりできるのは、講座開始15分前から終了後15分までです。

  

お問い合わせ先
千葉市男女共同参画センター
〒260-0844 千葉市中央区千葉寺町1208-2 千葉市ハーモニープラザ内
電話:043-209-8771 FAX:043-209-8776 e-mail:sankaku@f-cp.jp

主催:千葉市男女共同参画センター 共催:千葉市